THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et








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4DISCUSSION

4.1Valeurs seuils : à la frontière du normal et du pathologique

4.1.1Variabilité selon la pathologie


Une des grandes difficultés dans l’élaboration de recommandations consensuelles en matière de supplémentation est la définition de valeur seuil.

La valeur seuil constitue, par définition, la frontière entre le normal et le pathologique. Elle est établie à partir des valeurs de référence. Habituellement, la détermination des valeurs de référence d’une constante biologique est obtenue à partir d’un échantillon d’un grand nombre de donneurs volontaires considérés comme étant en bonne santé. L’étendue des valeurs de référence correspond à plus ou moins deux écarts types autour de la moyenne (95 % de la population). Avec cette méthode, la concentration sérique en vitamine D s’étend de 25 à 137,5 nmol/L (10 à 55 ng/mL) (5, 33).
Une autre approche pour déterminer les valeurs de référence consiste à étudier la concentration en vitamine D en deçà de laquelle des effets délétères sur la santé sont observés. La valeur seuil est définie par la limite inférieure des valeurs de référence.
Ainsi, selon la pathologie clinique ou l’anomalie biologique étudiée la valeur seuil observée diffère. Tandis que pour certaines pathologies (rachitisme et ostéomalacie) la valeur seuil de 12,5ng/mL de vitamine D est bien étayée, pour d’autres (fractures, chutes), elle s’élève à 24ng/mL. Pour d’autres encore (cancers, maladies auto-immunes notamment), des études récentes estiment qu’il faudrait des concentrations sériques au-delà de 50ng/mL pour espérer un rôle bénéfique de la vitamine D (5).

La variabilité de ces valeurs seuils selon l’effet clinique recherché rend l’uniformisation et la synthèse des données issues des études sur les effets de la vitamine D très complexe.

4.1.2Variabilité selon l’effet recherché : clinique ou biologique


Actuellement, deux valeurs seuils récurrentes sont observées dans la littérature : 20 et 30ng/mL. (6). Elles sont fondées exclusivement sur le risque osseux lié à l’insuffisance en vitamine D. Cette différence s’explique selon la volonté d’établir une variable clinique ou biologique comme critère de dépistage d’une pathologie donnée. Ainsi, certains retiendront comme valeur seuil une concentration sérique en vitamine D (30ng/mL) en deca de laquelle la PTH sort de la norme, tandis que d’autres retiendront une valeur (20ng/mL) en deca de laquelle sont susceptibles d’apparaître des lésions cliniques (fractures).

Fréquemment, l’anomalie biologique (asymptomatique) précède la pathologie clinique et est dépistée à des concentrations sériques en vitamine D plus élevées: Doit-elle être considérée comme le début de la pathologie ? Son dépistage doit-il s’inscrire dans le cadre de la prévention ? La valeur seuil doit-elle la prendre en compte quitte à déclarer « malade » un certain nombre d’individus porteurs de cette anomalie biologique mais bien portant pour autant ?

Le hiatus entre les taux de vitamine D susceptibles d’induire une anomalie biologique et ceux à risque de développer un trouble clinique diffère selon la pathologie concernée. La définition d’une valeur seuil pertinente en matière de santé publique est d’autant plus ardue et discutable que la différence clinico-biologique est grande.

4.1.3Variabilité interindividuelle et profil génétique


Nous venons d’évoquer les difficultés à établir des valeurs seuils pour la population générale, en fonction des pathologies, cliniques ou biologiques, étudiées. S’y greffent des difficultés issues de la notion de variabilité individuelle.

Chaque individu présente au travers de son identité génétique une variable qui l’identifie dans sa susceptibilité vis-à-vis d’une concentration sérologique (insuffisance en vitamine D) ou dans son statut de répondeur à un médicament (vitamine D par exemple).

C’est tout l’intérêt de la pharmacogénétique que de définir des profils génétiques de patients en identifiant des facteurs de susceptibilité individuelle à un traitement donné. Le but étant d’individualiser les thérapeutiques en fonction du profil génétique et ainsi permettre une meilleure adéquation entre le patient et son traitement. Il en résulterait un gain d’efficacité et une maîtrise des effets indésirables (34).
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